Технические средства реабилитации: профессиональный взгляд инструктора-методиста АФК

Когда человек готовится к протезированию, всё внимание — и его собственное, и его близких — почти всегда приковано к самому протезу: какой будет, когда поставят, как с ним ходить. Это понятно. Протез — вершина, цель, к которой идёшь. Но путь к этой вершине — не прыжок с места. Это лестница. И каждая её ступенька — техническое средство реабилитации (ТСР), которое готовит тело, мышцы, координацию и психику к тому моменту, когда человек встанет на протез и сделает первый самостоятельный шаг.

Я — инструктор-методист по адаптивной физической культуре (АФК). По сути, это тот же реабилитолог, только с акцентом на физическую подготовку и двигательную реабилитацию. Каждый день я работаю с людьми, которые проходят путь от операции до самостоятельной ходьбы. И я хочу, чтобы вы — будущие протезисты, специалисты, которым предстоит работать с этими людьми, — понимали не только устройство протеза, но и всю экосистему средств, которые ведут к нему.

Самое главное в любом деле – это последовательность. Исользование ТСР на промежуточных этапах к достижению главной цели – «Свободные руки».

Без рекламы, без сложных терминов. Только практика, и мой опыт в сфере реабилитации.

Коляска — друг, который требует дисциплины

Кресло-коляска — правильное, нужное средство для повышения мобильности. Точка. Я не из тех, кто говорит: «никаких колясок, только стоять». Коляска даёт свободу передвижения, когда человек ещё не может ходить долго. Это промежуточный этап, и к нему надо относиться именно так.

Но есть очень серьёзное «но», о котором вы, как будущие специалисты, должны знать и предупреждать своих пациентов.

Риски, о которых нельзя молчать

Длительное сидение в коляске без физической активности — это прямая дорога к проблемам, которые потом придётся разгребать месяцами:

Сгибательная и отводящая контрактура. Мышцы привыкают к позе сидя и укорачиваются. Когда придёт время вставать на протез — бедро просто не разогнётся до конца. Исправлять это больно и долго. Я видел пациентов, у которых контрактура отбрасывала их назад на недели и месяцы.

Проблемы с позвоночником. Грыжи и протрузии в пояснично-крестцовой области — бич колясочников, которые игнорируют ЛФК. Позвоночник не рассчитан на многочасовое статичное сидение.

Ослабление мышечного каркаса. Мышцы спины и живота атрофируются. Без них протез не удержать — человека будет шатать при каждом шаге.

Кровяной застой и отёки культи. Без движения кровь застаивается в малом тазу, лимфа не оттекает. Культя отекает — протез не надевается. Замкнутый круг.

Что делать? Я всегда даю своим пациентам одну и ту же схему: коляской пользоваться обязательно, НО с ежедневным выполнением упражнений. Идеальная комбинация: коляска + костыли. Дома — на костылях, для длинных расстояний — на коляске. Плюс каждый день — ЛФК и ОФП. Это не рекомендация, а вектор к возвращению того качества жизни, которое человек сам хочет для себя.

Подбор коляски

Коляска подбирается строго по антропометрическим данным: рост, вес, ширина таза, длина бёдер. Нельзя просто «взять какую дали». Слишком широкая — пациент съезжает набок и искривляет позвоночник. Слишком узкая — натирает бёдра и нарушает кровообращение. Подножки должны быть отрегулированы так, чтобы бёдра лежали на сиденье полностью, без зазора. Противопролежневая подушка — обязательна, даже если пациент сидит всего по несколько часов в день.

Электроколяски

Электроколяски удобны. Этого не отнять. Особенно при парной ампутации, травмах кистей, предплечий, отсутствии пальцев — когда крутить колёса руками просто нечем. Они дают автономность и независимость. Но у них есть обратная сторона: электроколяска сильно отодвигает вертикализацию. Мышцы получают слишком мало нагрузки, тело «засыпает».

Если ваш пациент пользуется электроколяской — ЛФК и ОФП для него не «желательны», а жизненно необходимы. Без этого через год-два человек рискует уже не встать на протез. Не потому что протез плохой, а потому что тело разучилось держать его вертикально.

Ступенькоход — свобода или отсрочка?

Ступенькоход — штука интересная. Я видел Scewo BRO в деле: электроколяска, которая умеет подниматься по лестнице на гусеничном ходу и балансировать на двух колёсах. Сенсоры сами распознают лестницу, автоматика выравнивает положение. Впечатляет, спору нет.

Но давайте честно, и вы должны честно говорить об этом будущим пациентам: ступенькоход — это скорее «таблетка от вертикализации», а не средство для неё. Он решает проблему «как жить самостоятельно в многоэтажном доме без пандуса», а не «как научиться ходить на протезе». Если у пациента много сопутствующих заболеваний и он живёт один — ступенькоход может быть правильным выбором. Он даёт независимость: съездить на работу, в магазин, погулять. Самостоятельность — это огромный психологический ресурс.

Но если цель — ходить на протезе, не обманывайте ни себя, ни пациента. Ступенькоход не тренирует мышцы, не учит переносить вес, не развивает координацию. Он даёт мобильность — и забирает мотивацию к вертикализации. Это не хорошо и не плохо. Это факт, который надо учитывать при выборе стратегии реабилитации.

Ходунки — первый шаг к вертикализации

Ходунки — это то, с чего начинается дорога вверх для подавляющего большинства людей после ампутации. У меня нет ни одного пациента, который бы миновал этот этап. И это нормально. Ходунки — «проходной» этап. Они нужны не навсегда, а ровно на тот период, пока тело учится держать равновесие в вертикальном положении после долгого лежачего или сидячего режима.

Какие бывают и что выбрать

Стационарные (нешагающие) ходунки — жёсткая рама на четырёх ножках с резиновыми наконечниками. Самый простой и устойчивый вариант. Чтобы сделать шаг, человек приподнимает ходунки целиком и переставляет вперёд. Плюс: максимальная стабильность. Минус: медленно, нагрузка на руки, нефизиологичный рисунок шага. Я рекомендую их тем, кто только-только начинает вставать — первые дни, иногда недели. Когда страх упасть ещё очень силён, стационарные ходунки дают надёжную опору.

Шагающие (двухуровневые) ходунки — конструкция, где левая и правая половины двигаются независимо. Человек идёт, поочерёдно переставляя стороны — это уже похоже на естественную ходьбу. Мышцы включаются симметрично, шаг становится ритмичным. Отличный промежуточный вариант перед костылями. Часто у шагающих ходунков есть дополнительная пара верхних рукояток — они помогают вставать из положения сидя.

Роллаторы — четырёхколёсные ходунки с сиденьем, тормозами, а иногда и корзиной для покупок. Вот здесь важный момент: роллаторы — это не совсем ходунки в классическом понимании. Они не для обучения ходьбе на протезе. Роллатор — средство для прогулок, когда человек уже ходит, но быстро устаёт. Сиденье даёт возможность передохнуть, корзина — взять с собой вещи. На улице роллатор незаменим. Но учиться переносить вес тела и держать равновесие надо на шагающих ходунках или стационарных.

История из практики

Вспоминаю одну свою пациентку — женщина около пятидесяти лет, первичное протезирование. Она пришла ко мне сама, на стационарных ходунках, передвигаясь на одной сохранной ноге. Жила на девятом этаже. В день выдачи первого протеза ей пришлось самостоятельно спускаться с девятого этажа пешком на ходунках (не работал лифт) — это около сорока минут. Потом она занималась в зале около часа (с перерывами, разумеется, — это не чистое время, а с отдыхом). А затем — вернуться домой и подняться на девятый этаж, но уже в протезе, на тех же ходунках.

Это колоссальная нагрузка — и физическая, и психологическая. Но она справилась. Ходунки как надёжная страховка. Без них этот день был бы невозможен.

Как подобрать ходунки по росту

Пациент встаёт прямо, руки свободно опущены вдоль тела. Рукоятка ходунков должна находиться на уровне запястной складки. Когда руки лежат на рукоятках, локти должны быть слегка согнуты — примерно на 15–20 градусов. Спина прямая, плечи не задраны к ушам. Если пациент стоит внутри рамы сгорбившись или вытянувшись как струна — высота выставлена неправильно.

Техника шага — главное правило

Не надо «догонять» ходунки телом. Сначала переставляем ходунки вперёд на длину одного шага. Затем делаем шаг сохранной ногой внутрь рамы. И только потом подтягиваем оперированную сторону. Никаких прыжков и рывков. Плавно, ритмично, с прямой спиной.

В России ходунки доступны через ИПРА (индивидуальную программу реабилитации) — их можно получить бесплатно через Социальный фонд России. Каталог ТСР на сайте СФР содержит десятки моделей. Если пациент получает по электронному сертификату — обращайте его внимание на регулировку по высоте, противоскользящие наконечники и максимальный вес пользователя.

Костыли — «тренажёрный зал» на каждый день

Когда равновесие освоено и руки окрепли — переходим на костыли. Это следующий этап. Костыли дают больше свободы, но требуют большей координации и силы. Здесь есть принципиальный выбор, и я часто вижу, что его делают неправильно.

Подмышечные костыли: устойчивость и риски

Подмышечные костыли — это то, что психологически воспринимается как «надёжнее». Большая площадь опоры, упираешься подмышкой — кажется, что не упадёшь. Для людей с очень слабыми руками, нарушенной координацией, сопутствующими ранениями (осколки в руках, операции на запястьях и предплечьях, неопорная рука) — это может быть единственно возможным вариантом. Я это понимаю и никогда не отговариваю, когда вижу, что человеку действительно нужна такая страховка.

Но, коллеги, у подмышечных костылей есть серьёзные риски, о которых молчат в большинстве инструкций. И вы обязаны о них знать:

Опора на подмышку передавливает лимфатические узлы. Подмышечная область — это целое сплетение лимфоузлов и нервов. Хроническое давление — дорога к лимфостазу, онемению руки, а в тяжёлых случаях — к нейропатии лучевого нерва. Рука просто «повисает». Я видел такие случаи — пациент пришёл на костылях, а ушёл с парализованной рукой.

Нагрузка на трапециевидную мышцу. Когда пациент опирается на подмышечные валики, трапециевидная мышца перенапрягается. Это частая причина головокружений и головных болей. Человек ходит на костылях — и мучается с «непонятной» головной болью. А причина в мышечном перенапряжении от неправильной опоры.

Повышение артериального давления. Не у всех, но у людей с гипертонией длительная статическая нагрузка через подмышечную область может стать проблемой — влияет на сосудистый тонус.

Золотое правило подмышечных костылей: опираться только на кисти рук. Подмышечный валик не должен упираться в подмышку — между ним и телом должно оставаться 2–5 сантиметров. Рукоятка выставляется на уровне запястной складки при свободно опущенной руке. Если пациент чувствует давление в подмышке при ходьбе — костыли настроены неправильно. Научите его этому с первого занятия.

Подлокотные костыли: «переставляемые брусья»

Подлокотные костыли (их ещё называют канадскими, или костылями Лофстранда) — это, по сути, персональные переносные брусья. Манжета фиксируется на предплечье на уровне двух третей его длины, рукоятка — на уровне запястья. Главное преимущество: вес тела распределяется гармонично, примерно 50 на 50 между правой и левой стороной. Это даёт правильный, естественный рисунок шага.

Мои наблюдения: пациенты, которые переходят на подлокотные костыли после ходунков, осваивают правильную походку в разы быстрее тех, кто «застревает» в подмышечных. Тело запоминает симметричный шаг, мышцы спины работают правильно. Это критически важно для будущей ходьбы на протезе.

Подбор по росту и техника шага

Для обоих типов костылей действует одно правило: пациент встаёт прямо, обувь должна быть той, в которой он планирует ходить. Рукоятка — на уровне запястной складки. Для подмышечных: верхний валик — на 2–5 см ниже подмышечной впадины. Для подлокотных: манжета — на границе средней и верхней трети предплечья, не сползает, но и не передавливает.

Техника шага. Костыли выносятся вперёд на 25–30 см и чуть в стороны — примерно на 15–20 см от носков стоп. Сначала оба костыля + оперированная сторона, затем сохранная нога делает шаг вперёд. Это трёхточечная походка — самая устойчивая на начальном этапе. Со временем, когда мышцы окрепнут, можно переходить на двухточечную: правая нога одновременно с левым костылём, и наоборот.

Лестница, пандус. Главное правило: «здоровая нога — вверх, больная — вниз». При подъёме первой идёт сохранная нога, затем костыли и оперированная. При спуске — наоборот: сначала костыли и оперированная нога, затем сохранная. Всегда держаться за перила свободной рукой, если они есть.

Трость — подстраховка, а не слабость

Трость — это уже для тех, кто ходит на протезе. Не до, а после. И здесь я хочу сказать вещь, которую говорю каждому своему пациенту и которую вы должны взять на вооружение: трость зимой и на скользкой поверхности — не признак слабости, а признак ума.

Я видел слишком много падений в гололёд от бравады: «я и так нормально хожу». Падение на культю — это боль, гематома и как минимум несколько дней без протеза. А то и недели. Оно надо вашему пациенту?

Летом трость — по желанию. Если человек чувствует себя уверенно — пусть ходит без неё. Но в дождь, гололёд, на неровной поверхности — трость обязательна. Это подстраховка, которая разгружает протезированную сторону на 25–30% веса.

Как подобрать по росту? Так же, как и костыли: рукоятка трости должна находиться на уровне запястной складки при свободно опущенной руке. Или ориентируйтесь на большой вертел бедренной кости — это костный выступ в верхней части бедра сбоку. Локоть опорной руки должен быть согнут примерно на 15–20 градусов.

В какой руке держать? В противоположной протезированной ноге. Если протез слева — трость в правой руке, и наоборот. Это разгружает протезированную сторону и делает походку симметричной.

Что важно: на трости обязательно должно быть УПС — устройство против скольжения (резиновый наконечник). Для зимы существуют специальные насадки с шипами. Стоят копейки, спасают от перелома.

Брусья — место, где рождается ходьба

Брусья — это святое. Если ходунки и костыли были подготовкой, то брусья в зале реабилитации — это место, где человек впервые встаёт на протез. Момент первого подъёма на протезе между брусьев — один из самых сильных в реабилитации. Здесь живёт страх. И здесь же он уходит.

Правильная методика работы на брусьях — это пять этапов:

Стояние с опорой на обе руки. Просто стоять. Прямо. Чувствовать протез под собой. Привыкать к тому, что тело снова вертикально. Не торопите пациента на этом этапе — дайте ему освоиться.

Перенос веса с ноги на ногу. Не шаг. Просто перенос. Протезированная сторона должна научиться принимать вес. Мозг должен поверить, что это безопасно.

Приставной шаг. Медленно, с полной опорой на руки.

Перекрёстный шаг с уменьшением опоры. Сначала обе руки, потом одна.

Ходьба спиной вперёд, боком, с препятствиями. Это уже продвинутые упражнения, но они дают уверенность в протезе как ничто другое.

Брусья обычно регулируются по высоте (75–100 см) и имеют длину 2–6 метров. Если в торце дорожки есть зеркало — это огромный плюс. Пациент видит себя со стороны, контролирует осанку, симметричность шага. В залах, где я работаю, зеркала — обязательный элемент. Без визуального контроля пациент может думать, что идёт прямо, а на деле его корпус завален набок.

Важное дополнение: после освоения ходьбы на брусьях обязательно нужно выводить пациента на следующие поверхности: пандус, лестница, неровная поверхность. Это главные принципы вертикального передвижения в пространстве. Брусья — база. Но жизнь не ограничивается ровным полом реабилитационного зала.

Подвесная система — безопасность, которая ускоряет прогресс

Подвесная система с разгрузкой веса — это когда пациента частично «подвешивают» в специальном жилете, снимая с ног часть нагрузки. В нашем филиале на метро Первомайская есть подвесная система «Биомир». Работает следующим образом: специальное устройство приподнимает человека, снимая нагрузку с опорно-двигательного аппарата. Пациент может передвигаться без дополнительных средств опоры — без костылей, без ходунков. Но магия системы не в этом. Магия — в дозировании нагрузки. Сначала нагрузка на ноги минимальная — ровно столько, чтобы человек перестал бояться. Потом она постепенно увеличивается. Когда инструктор видит, что качество ходьбы улучшается, — помощь в разгрузке постепенно нужно снижать. И со временем человек уже может ходить без посторонней помощи.

Подвесная система нужна в первую очередь при парной ампутации и серьёзных проблемах с позвоночником. Она позволяет начать тренировки ходьбы раньше и безопаснее. Начальный уровень разгрузки — 30–40% веса тела, затем он постепенно снижается до нуля. Сессия длится 20–30 минут, 3–5 раз в неделю.

Благодаря подвесным системам у человека уходит страх падения на первых этапах, и происходит аккуратная и постепенная нагрузка опорно-двигательного аппарата. Кроме «Биомира», в России доступны и другие системы: отечественная разработка «БИОКИНЕКТ», аренда оборудования «Орторент L».

Производители — коротко о главном

В России чаще всего пользуются продукцией следующих производителей. Вашему пациенту не обязательно помнить все названия, но вы должны ориентироваться:

Ottobock (Германия) — мировой лидер. Коляски Avantgarde, Ventus, Motus; электроколяски B400, B500. Российское представительство есть, сервис доступен.

Meyra (Германия) — один из старейших производителей. Надёжные коляски Optimus, Vital, Smart.

МЕТИЗ (Россия, Щёлково) — отечественный лидер по протезным комплектующим. 90% продукции — российское производство, поставки в 50 стран.

КРЕЙТ (Россия, Санкт-Петербург) — костыли, трости, ходунки, ортезы, компрессионный трикотаж. Продажа через электронные сертификаты СФР.

ЦСО и «Преодоление» (Россия) — отечественные производители инвалидных колясок.

При выборе ориентируйтесь не на бренд, а на то, как изделие подходит конкретному пациенту. Самая дорогая коляска неправильного размера хуже, чем бюджетная, подобранная точно. Эту мысль я повторяю как мантру.

Дополнительные ТСР — то, о чём забывают, а зря

Из того, что я считаю обязательным к обсуждению, но что часто остаётся «за кадром»:

Противопролежневые матрасы и подушки. Если пациент проводит в постели или коляске больше 2–3 часов в день — противопролежневый матрас не роскошь, а необходимость. Пролежень формируется незаметно, а лечится месяцами. Матрасы бывают ячеистые (для веса до 100–120 кг) и трубчатые (до 150 кг). Подушка под таз в коляске — тоже обязательна. Объясните это пациенту и его родственникам с первого дня.

Ортезы и стельки. Ортез фиксирует сустав в правильном положении. Это важно для сохранной ноги, которая теперь несёт повышенную нагрузку. Голеностопный ортез, коленный — подбираются строго по назначению ортопеда. Индивидуальные ортопедические стельки компенсируют перекос таза при ходьбе на протезе.

Компрессионные чулки. Для единственной ноги это не «можно», а «нужно». Вены работают за двоих. Компрессионный трикотаж профилактирует варикоз и отёки.

Ортопедическая обувь. Хорошая обувь с правильной колодкой, жёстким задником и амортизирующей подошвой — база для здоровой походки на протезе. Не экономьте на обуви и учите тому же пациентов.

Обустройство жилого пространства. Поручни в ванной и туалете, прикроватный столик, нескользящий коврик в душе, кресло-туалет для первичного периода — это вещи, которые делают быт безопасным. Когда не надо бояться каждого шага дома — силы остаются на реабилитацию, а не на выживание.

Адаптация и социализация: жизнь не заканчивается, она меняется

Что такое на самом деле адаптация? Это не волшебная таблетка и не одна беседа с психологом. Это всё, что человек делает каждый день. Любая активность, любое проявление самостоятельности — это и есть адаптация и социализация.

ЛФК и ОФП — да. Общение с инструктором, протезистом, врачом — да. Изучение опыта других людей, которые уже прошли этот путь — да. Но ещё: мытьё посуды стоя. Уборка. Приготовление еды. Новое хобби. Спорт. Это всё — кирпичики новой нормальной жизни.

Спорт и активности — возвращение к полноте жизни

Когда пациент осваивает протез и базовые навыки ходьбы, начинается самое интересное. Люди, у которых есть дети, начинают навёрстывать упущенное время. Отцы снова могут играть с сыном в футбол во дворе, поднять на руки дочь – это Победа. Игра с детьми в бадминтон, настольный теннис, походы в парки, кинотеатры. Это не просто досуг — это возвращение роли родителя, которая была временно утрачена.

Отдельная категория — бывшие спортсмены. Для них ампутация — это часто не конец спорта, а вызов. Я знаю людей, которые после протезирования прыгают с парашютом, гоняют на картинге, садятся на мотоцикл. Звучит как голливудский сценарий, но это и есть жизнь. Просто эти люди прошли все этапы последовательно, не перепрыгивая через ступеньки. Они освоили ТСР, встали на протез, натренировали тело — и вернулись к тому, что любят. И наша общая задача, наша работа — показать эту возможность и научить этим пользоваться.

Психологические барьеры — честно о том, что внутри

Вот что я наблюдаю у пациентов чаще всего, и что вы будете наблюдать в своей практике:

Непринятие нового образа тела. ТСР — костыли, коляска — воспринимаются как «клеймо». «Я не инвалид, чтобы с этим ходить». Это ловушка. ТСР — не клеймо, а инструмент. Как очки для плохого зрения. Ваша задача — донести это.

Страх стигматизации. «Что люди подумают». Скажу честно: людям в основном всё равно. Они заняты своей жизнью. А те, кто оглядывается — их проблема, не вашего пациента.

Внешний локус контроля. «Пусть врачи решают, пусть родственники разберутся». Активная позиция — это когда человек сам ищет информацию, задаёт вопросы, пробует. Это и есть взрослая реабилитация. Поощряйте это.

Недостаток обучения. Человеку выдали ТСР — и всё, живи как хочешь. Без инструктора, без объяснений. Страх травмы парализует. Если пациент не умеет пользоваться устройством — требуйте обучения. Это его законное право. И ваша профессиональная обязанность — это обучение обеспечить.

Фазы адаптации — это нормально

Любой человек после ампутации проходит через пять фаз. Не все и не всегда — но в целом это универсальный путь:

Шок и отрицание. «Этого не может быть». Первые дни и недели.

Гнев и протест. «Почему я? За что?» Эмоции ищут выход.

Торг. Поиск «волшебного средства», которое всё исправит. Важный этап — через него проходят почти все.

Депрессия. Осознание необратимости потери. Тяжёлая фаза. Здесь нужна поддержка — семьи, психолога, таких же людей с ампутацией.

Принятие и адаптация. Активное освоение ТСР, возвращение к делам, планам, жизни.

На фазе гнева бесполезно объяснять преимущества подлокотных костылей. На фазе торга — да, человек уже слушает. На фазе депрессии — ему нужна поддержка, а не техническая лекция. Это и есть индивидуальный подход.

Технические средства реабилитации — это реальные инструменты, которые держат человека, пока он учится идти сам. Ходунки сменяются костылями, костыли — тростью, трость иногда убирается в угол за ненадобностью. Коляска даёт мобильность, когда ноги ещё не готовы. Брусья — место, где происходит первое чудо: человек встаёт на протез. Подвесная система — страховка, убирающая страх. И все они вместе работают на одну цель: вертикализация, самостоятельная ходьба, возвращение к жизни.

Главное – это видеть не «пациента с ампутацией», а человека, которому предстоит пройти этот путь. И провести его по нему грамотно, последовательно, с уважением и пониманием.

ТСР — это временные инструменты на пути к цели. И цель эта абсолютно достижима.

Артём Привалихин, инструктор-методист АФК